Saúde Mental no Rio: onde estamos e para onde vamos?
Análise: Manuela Rodrigues Müller[1], Luisa Motta Corrêa[2], Alda Carla Alves Cardozo[3] e Rossano Cabral Lima[4]
A construção da rede de atenção psicossocial no Rio de Janeiro é bem representativa dos avanços, desafios e dilemas enfrentados pela saúde mental no SUS em todo o país. Desde os anos 1990, a política de desinstitucionalização da assistência psiquiátrica na cidade do Rio de Janeiro vem promovendo a redução gradual de leitos em hospitais psiquiátricos e construindo uma rede substitutiva e territorial. O conceito de território destaca-se na contemporaneidade, por articular o usuário (do SUS), sua subjetividade e o lugar onde vive, com o espaço do cuidado onde se realiza a cidadania (BRASIL, 2013).
Os investimentos em assistência psiquiátrica hospitalar, que eram o terceiro item de despesa com internações na década de 90, passaram para o sexto lugar em 2016. Houve progressiva diminuição do número de leitos psiquiátricos nos últimos 15 anos (cerca de 2.400), e as internações foram reduzidas de 42.762, em 2002, para 20.404, em 2012 (FAGUNDES, 1999; FAGUNDES JÚNIOR; DESVIAT; SILVA, 2016). Com base no mapa de distribuição de serviços e nos dados sobre composição da clientela produzidos pelo Censo dos Internos nos Hospitais Psiquiátricos em 1995, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) começaram a ser construídos nas regiões de baixa oferta assistencial (zona oeste do Rio) e com o tempo se expandiram para todas as áreas programáticas, totalizando 34 atualmente. Desses serviços, 23 são tipo II (com funcionamento de segunda a sexta, geralmente em dois turnos) – sendo três CAPS ad (álcool e outras drogas), oito CAPS i (infância e adolescência) e 12 CAPS (destinados a adultos com transtornos mentais severos) – e 11 são tipo III (oferecendo leitos de acolhimento 24 horas) – sendo quatro CAPS ad e sete CAPS. Em articulação com a rede comunitária, foram implantadas três enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais para internações de curta permanência e algumas coordenações de emergência regionais para proporcionar um atendimento à crise pontual, que não resulte em isolamento por longos períodos (FAGUNDES, 1999; FAGUNDES JÚNIOR; DESVIAT; SILVA, 2016; RIO DE JANEIRO, 2019).
Junto a esta expansão da rede de atenção psicossocial (RAPS), tem havido esforços para a superação de estruturas herdadas do modelo hospitalocêntrico, como os Institutos Nise da Silveira, Philippe Pinel e Juliano Moreira, que tornam ainda maior o desafio da mudança para um paradigma em que a saúde mental esteja mais próxima dos usuários e integrada à saúde geral. O número de leitos em hospitais psiquiátricos no estado do Rio de Janeiro permanecia acima da média nacional em dezembro de 2014, contabilizando 3.792 (0,232 por mil habitantes) (BRASIL, 2015). Por outro lado, foi notável o crescimento da cobertura da rede de CAPS, que passou de 0,28 por 100 mil habitantes em 2002 para 0,73 em 2014, configurando uma cobertura “muito boa” pelos parâmetros do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015). Na cidade do Rio de Janeiro, este índice é de 0,50 por 100 mil habitantes, classificado como “bom” pelos mesmos parâmetros (FAGUNDES JÚNIOR; DESVIAT; SILVA, 2016). Dos pacientes de longa permanência (mais de um ano de internação psiquiátrica), que eram 613 em 2015, sendo 300 institucionalizados há mais de dez anos, 86% não tinham lugar para ficar fora da unidade. Esta clientela é alvo privilegiado dos Serviços Residenciais Terapêuticos com equipe 24h, instituídos desde 2000 pelo Ministério da Saúde para atender à necessidade de moradia de egressos de internações psiquiátricas de longa permanência que não contam com suporte social e laços familiares.
Embora o processo de desinstitucionalização tenha avançado significativamente, como mostram os dados, alguns vetores de resistência vêm-se colocando no caminho, como a neoinstitucionalização em asilos, hospitais particulares, abrigos e comunidades terapêuticas. Tem sido observada a ampliação de um circuito particular/religioso que tem as comunidades terapêuticas como principal modelo, revelando formas de reatualização do manicômio. A cobertura insuficiente de CAPS-Ad no Rio de Janeiro, que deixa grandes áreas sem assistência e enfrenta a dificuldade de adesão dos usuários ao tratamento (FAGUNDES JÚNIOR; DESVIAT; SILVA, 2016), favorece a expansão dessas instituições de cunho autoritário, que primam pela abstinência. Com a aprovação do Projeto de Lei da Câmara (PLC) 37/2013, em 15 de maio de 2019, que altera o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (Sisnad), este circuito tende a se expandir, pois o texto reforça o papel das comunidades terapêuticas no tratamento de pessoas com uso prejudicial de álcool e outras drogas.
Vale ressaltar que o estímulo a esses espaços não altera apenas o destino dado a esta clientela. As comunidades vêm ganhando novos usos, passando a internar não só usuários de álcool e outras drogas, mas também pacientes com diversos tipos de transtornos mentais (muitos sem possibilidade de retorno familiar), idosos sem moradia, pessoas de pouca condição econômica ou cujos comportamentos são considerados moralmente desviantes da norma (como nos casos de internações por “agressividade e rebeldia” ou “deficiência intelectual”), moradores de rua, adolescentes cumprindo medidas socioeducativas ou protetivas, usuários eventuais de drogas condenados por suas famílias e comunidade religiosa e jovens cuja conduta é desaprovada pelos parentes ou Conselho Tutelar (CFP, 2018). Essas situações evidenciam que as comunidades ganharam a função de isolar sujeitos que não se enquadram nos padrões sociais. Com base no tripé disciplina-trabalho-espiritualidade, elas buscam promover a reconstrução do eu, incutindo no indivíduo as renúncias ao mundo características de sua configuração ideológica e social. Esta rigidez contribui para que o tratamento não seja concluído e muitos usuários fiquem saindo e voltando recorrentemente dessas instituições. Com 45 comunidades terapêuticas registradas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro em 2014 e baixa transparência (apenas 20,1% dos serviços informados tinham registro no CNES), há muitas pessoas orbitando em torno desses dispositivos (FAGUNDES JÚNIOR; DESVIAT; SILVA, 2016).
O processo de desinstitucionalização e inclusão social dos portadores de transtorno mental também demanda a articulação com outros serviços de saúde e setores (SOUZA et al., 2012). No Brasil, tem-se buscado direcionar o cuidado em saúde para a comunidade, desenvolvido pela Atenção Primária à Saúde (APS) e materializado na Estratégia de Saúde da Família (ESF), compondo a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Assim, esses dispositivos têm sido os interlocutores institucionais preferenciais para as práticas assistenciais comunitárias em saúde mental (SOUZA et al., 2012; MAFISSONI et al., 2018).
A interface entre saúde mental e saúde da família tem-se dado predominantemente por meio do apoio matricial, ofertado pelos Núcleos de Atenção à Saúde (NASF) e pelos CAPS. Com a revisão da Política Nacional de Atenção Básica à Saúde (PNAB), o NASF passou a ser denominado Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB), responsabilizando-se pelo apoio matricial das equipes de Saúde da Família (eSF) e das equipes de Atenção Básica (eAB) (MAFISSONI et al., 2018). Entende-se que o apoio oferecido se distinguiria em duas formas: clínico-assistencial, em que os profissionais do Nasf-AB realizam atendimento clínico, individual ou coletivo, aos usuários; e técnico-pedagógico, em que os profissionais do Nasf-AB compartilham seus saberes e práticas com os outros profissionais de saúde (CORREIA; GOULART; FURTADO, 2017; MAFISSONI et al., 2018).
Tal estratégia de construção de cuidado colaborativo, embora entendida como potencialmente positiva, no que diz respeito ao acesso e à resolutividade de cuidado para os pacientes e comunidades atendidas, ainda requer mais estudos (WENCESLAU; ORTEGA, 2015; CORREIA; GOULART; FURTADO, 2017; MAFISSONI et al., 2018; IGLESIAS; AVELLAR, 2019; MÜLLER, 2019). Há diferenças importantes em sua implementação e funcionamento, atribuídas a diversos fatores, tais como a formação insuficiente dos profissionais de saúde; diferenças na compreensão e aplicação das atividades práticas do apoio matricial; polarização entre os atributos do apoio matricial (técnico-pedagógico x clínico-assistencial); demanda da população e/ou dos gestores locais por assistência individual especializada; descontextualização das práticas oferecidas em relação às necessidades locais; entre outras (CORREIA; GOULART; FURTADO, 2017; MAFISSONI et al., 2018; IGLESIAS; AVELLAR, 2019). Ao lado dessas questões, há também a dependência de decisões políticas locais, seja pela disponibilidade de serviços e recursos, seja pela fragilização da RAPS (e de toda a RAS), com implicações diretas para seu funcionamento e, consequentemente, para o enfraquecimento do processo de inclusão social e cuidado em saúde mental no território.
Nos últimos cinco anos, houve um crescimento desigual do número de equipes de Saúde da Família (eSF) na cidade, caracterizado por um movimento crescente até 2017, seguido por estagnação e queda a partir de 2018 (percentual de cobertura populacional de 43,5% em 2015, 46% em 2016, 62% em 2017, 63% em 2018, 55% em 2019). Ainda assim, o número de equipes de NASF (eNASF) ao longo desse período não apresentou crescimento proporcional ao das eSF (47 equipes de NASF em 2015 e 2016, 77 em 2017 e 2018 e 75 em 2019); e considerando a complexidade do cuidado integral e a vulnerabilidade social a que parcela expressiva da população está submetida, demonstra um contexto delicado para a APS, incluindo as ações de saúde mental (gráfico 1).
Gráfico 1. Relação entre Equipes de Saúde da Família e Equipes de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica, município do Rio de Janeiro, por ano (BRASIL, 2019)
Por fim, como andam as ações e serviços de saúde mental infanto-juvenil e sua integração com a atenção básica na cidade do Rio de Janeiro? Esse campo tem como principais equipamentos os Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenis (CAPS i), responsáveis por atendimentos a crianças e adolescentes com sofrimento mental – especialmente os quadros graves e persistentes –, e por ordenar a rede de atenção psicossocial em seu território de abrangência. O compartilhamento do cuidado a partir da perspectiva do matriciamento da rede e o investimento no protagonismo dos familiares conferem ao modo de operar dos CAPS i um contorno que reafirma o lugar da criança e seus responsáveis como atores relevantes na construção do cuidado. Nesse sentido, os CAPS i da cidade tiveram a iniciativa de apoiar a criação da Associação dos CAPS i do Município de Rio de Janeiro (ACAMURJ), nascida em dezembro de 2015 e constituída por familiares das crianças e adolescentes acompanhados nesses serviços.
Em 2016, a Secretaria Municipal de Saúde pôs em destaque a articulação entre os equipamentos que constituem a RAPS, ao lançar a “Carteira de Serviços” da Atenção Primária à Saúde. Esse documento inclui, entre os diversos mandatos da ESF, o manejo de transtornos mentais na infância e adolescência, com ênfase na avaliação da dinâmica familiar, nas parcerias interinstitucionais, no apoio matricial e nos encaminhamentos dos casos mais complexos e emergências (RIO DE JANEIRO, 2016). Na mesma direção, em 2018 foi lançado o “Guia de referência rápida da saúde mental na infância”, que também enfatiza a integração entre os setores para a promoção, prevenção e cuidado à saúde mental infanto-juvenil, estabelecendo que “os casos encaminhados devem continuar sendo acompanhados pelas equipes de APS” (RIO DE JANEIRO, 2018a, p. 74).
Apesar dos esforços pela manutenção do cuidado em rede, com o recente “redesenho da atenção primária” houve uma considerável contração no número de equipes da ESF. No Rio de Janeiro, em 2019, foram desativadas 184 equipes, o que, segundo documento da gestão municipal, teria “[…] baixo impacto assistencial e potencial aumento da eficiência dos serviços, quando levada em conta a relação custo-benefício destas equipes.” (RIO DE JANEIRO, 2018b, p. 3). Ao reduzir os recursos humanos de serviços comunitários, levando em consideração o “custo-benefício”, podemos inferir que a medida levará à acentuação da tendência ao especialismo ambulatorial e à medicalização do sofrimento humano, dificultando o cuidado integral a crianças, adolescentes e adultos com problemas mentais e a articulação efetiva entre a ESF, os CAPS e demais pontos da rede de atenção psicossocial.
Assim, o panorama atual da saúde mental no Rio de Janeiro revela uma rede razoavelmente consolidada, mas ainda repleta de fragilidades, apontando para um cenário futuro de incertezas. Cabe aos diferentes protagonistas envolvidos – usuários, familiares, trabalhadores, supervisores e gestores – elaborar estratégias coletivas visando à superação das dificuldades, à ampliação do acesso e à qualificação do cuidado, estabelecendo formas de resistência local neste período de desmonte das políticas sociais em todos os níveis de governo.
Referências
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[1] Doutora em Saúde Coletiva pelo IMS/UERJ, área de Ciências Humanas e Saúde.
[2] Doutoranda em Saúde Coletiva pelo IMS/UERJ, área de Ciências Humanas e Saúde.
[3] Doutoranda em Saúde Coletiva pelo IMS/UERJ, área de Ciências Humanas e Saúde.
[4] Professor adjunto, Departamento de Políticas e Instituições de Saúde do IMS/UERJ.
